Pengurusan Izin Klinik

Syarat Pengurusan Klinik

Berikut ini adalah yang enjadi persyaratan Pengurusan Klinik adalah sebagai berikut :

1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen dan data di atas kertas bermaterai Rp 10.000,-
2. KTP, NPWP, dan KK Pemohon
3. AKTA, SK, dan NPWP
4. Persetujuan tetangga kanan kiri
5. SPPL
6. SIP Dokter PJ dan Dokter lainnya
7. Fotokopi izin Apotek/Laboraturium/Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri)
8. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
9. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik
10. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS atau TNI atau POLRI atau BUMN atau BUMD)
11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia menaati dan tunduk pada peraturan yang berlaku
12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai dari pemilik klinik yang menyatakan tidak akan melakukan aborsi dan tindakan anastesi umum dengan inhalasi dan/atau spina
13. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai dari setiap dokter yang berpraktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
14. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (kecantikan estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah (seusai jenis pelayanan yang diberikan)
15. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari kementerian kesehatan dan jadwal pengujian dan Hasil Pengujian/kalibrasi alat dimaksud
16. Klinik yang mengunakan alat kesehatan radiasi pengion harus melampirkan izin dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku (fotokopi)
17. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
18. Surat kerjasama dengan rumah sakit terdekat sebagao rujukan pasien
19. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan: 1)Struktur Organisasi; 2)Daftar ketenagaan (tenaga kesehatan dan non kesehatan); 3) Denah lokasi dengan situasi sekitarnya; 4) Denah ruangan klinik; 5) Data kelengkapan bangunan atau ruangan; 6)Daftar kelengkapan alat medis dan non medis; 7)Daftar obat yang tersedia; 8) Daftar jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab pelayanan
20. Pas foto berwarna dokter penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
21. Dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan jenis layanan : layanan kecantikan estetika (surat kerjasama (MOU) dengan Distributor Obat Estetika yang dilengkapi dengan Nomor Registrasi Obat dari Badan POM (fotokopi)